更新日：2022年4月1日

（事業所向け）介護予防・日常生活支援総合事業

介護予防・日常生活支援総合事業

赤穂市の総合事業を実施する場合は、指定申請書の提出が必要となります。すでに指定を受けている事業所は、指定の有効期限である6年を経過する際に指定の更新を受ける必要があります。また、事業所情報の変更や加算情報の変更がある場合は届け出が必要ですので、下記の提出書類一覧を参考に必要書類を窓口に持参するか、郵送にて提出して下さい。

申請書類には通しページ番号は打たないようにお願いいたします。また合紙、インデックスも不要です。

提出書類一覧

新規申請・指定更新申請

• 訪問介護相当（ワード：20KB）
• 通所介護相当（ワード：20KB）
• 緩和型訪問介護（ワード：20KB）
• 緩和型通所介護（ワード：20KB）

変更届

• 全サービス共通（ワード：22KB）

様式一覧

申請書等

• 様式第1号_指定申請書（ワード：16KB）
• 様式第3号_指定更新申請書（ワード：16KB）
• 様式第4号_変更届出書（ワード：14KB）
• 様式第5号_廃止・休止・再開届（ワード：13KB）

付表

• 付表1（ワード：23KB）付表1-2（ワード：22KB）付表1-3（ワード：21KB）
• 付表2（ワード：23KB）付表2-2（ワード：21KB）
• 付表3（ワード：24KB）付表3-2（ワード：24KB）
• 付表4（ワード：24KB）付表4-2（ワード：24KB）

添付書類様式

• 参考様式1_従業者一覧（ワード：21KB）
• 参考様式2_従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表（ワード：25KB）
• 参考様式3_サービス提供責任者（訪問事業責任者）経歴書（ワード：21KB）
• 参考様式4_事業所の位置図または平面図等（ワード：20KB）
• 参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（ワード：20KB）
• 参考様式6_誓約書（ワード：27KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（ワード：31KB）
• サービス提供体制強化加算計算様式（エクセル：32KB）

提出期限

指定申請：指定開始年月日の1か月前

更新申請：有効期間満了日の1か月前

変更、再開：変更、再開の10日後以内

廃止、休止：廃止、休止の1か月前

手数料について

申請後に納付書を発行しますので、指定の金融機関で下記手数料を納めてください。

提出先

〒678-0292

赤穂市加里屋81番地

赤穂市役所医療介護課介護保険係

【参考】指定サービスの人員、設備及び運営に関する基準等を定める要綱（平成29年4月1日施行）

• 赤穂市指定訪問介護相当サービスの人員、設備及び運営に関する基準等を定める要綱（PDF：174KB）
• 赤穂市指定緩和型訪問介護サービスの人員、設備及び運営に関する基準等を定める要綱（PDF：171KB）
• 赤穂市指定通所介護相当サービスの人員、設備及び運営に関する基準等を定める要綱（PDF：189KB）
• 赤穂市指定緩和型通所介護サービスの人員、設備及び運営に関する基準等を定める要綱（PDF：183KB）